Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): Dos Medicamentos às Técnicas Cirúrgicas Mais Modernas

A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é o crescimento não-canceroso da próstata que ocorre naturalmente com o envelhecimento. Estima-se que mais de 50% dos homens acima de 60 anos e até 90% dos homens acima de 80 anos apresentem algum grau de HPB. Quando esse crescimento causa obstrução ao fluxo urinário, surgem os chamados Sintomas do Trato Urinário Inferior (LUTS), que podem impactar significativamente a qualidade de vida.

Este artigo apresenta um panorama completo e atualizado das opções de tratamento para HPB — desde medidas comportamentais e medicamentos até as técnicas cirúrgicas mais modernas disponíveis em 2026, baseado nas EAU Guidelines 2025 e na AUA Guideline Amendment 2023.

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Sintomas da HPB: quando tratar?

Os sintomas da HPB são divididos em dois grupos:

A gravidade dos sintomas é avaliada pelo IPSS (International Prostate Symptom Score), um questionário validado com pontuação de 0 a 35:

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Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso é a primeira linha para a maioria dos pacientes com sintomas moderados. As principais classes são:

Alfa-bloqueadores

São os medicamentos de primeira linha para alívio rápido dos sintomas. Relaxam a musculatura lisa da próstata e do colo vesical.

Início de ação: dias a semanas. Efeitos colaterais: tontura, hipotensão postural, ejaculação retrógrada (especialmente silodosina e tansulosina).

Inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI)

Reduzem o volume prostático em 20-30% ao longo de 6-12 meses, bloqueando a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona (DHT).

Indicação principal: próstatas > 30-40 mL. Efeitos colaterais: disfunção erétil (3-5%), redução da libido, ginecomastia. Importante: reduzem o PSA em ~50% — necessário multiplicar por 2 para interpretação correta.

Terapia combinada

A combinação de alfa-bloqueador + 5-ARI (ex: tansulosina + dutasterida) é recomendada para pacientes com próstatas grandes (> 40 mL) e sintomas moderados a graves. O estudo CombAT demonstrou superioridade da terapia combinada sobre monoterapia na redução de progressão e necessidade de cirurgia.

Inibidores da fosfodiesterase-5 (iPDE5)

A tadalafila 5 mg/dia é aprovada para tratamento de LUTS/HPB, especialmente em pacientes com disfunção erétil concomitante. Atua relaxando a musculatura lisa da próstata, bexiga e vasos pélvicos.

Anticolinérgicos e Beta-3 agonistas

Para pacientes com sintomas de armazenamento predominantes (urgência, frequência), podem ser adicionados:

• Anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina, darifenacina) — com cautela em pacientes com resíduo pós-miccional elevado
• Mirabegron (beta-3 agonista) — alternativa com menos efeitos anticolinérgicos

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Quando a cirurgia é indicada?

O tratamento cirúrgico é indicado quando:

• Falha do tratamento medicamentoso
• Sintomas graves com impacto na qualidade de vida
• Complicações da HPB: retenção urinária recorrente, infecções urinárias de repetição, cálculos vesicais, hematúria recorrente, insuficiência renal obstrutiva, divertículos vesicais

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Técnicas cirúrgicas: das clássicas às mais modernas

RTU-P (Ressecção Transuretral da Próstata)

A RTU-P é o procedimento de referência ("padrão-ouro" histórico) para próstatas de 30-80 mL. Utiliza uma alça elétrica para ressecar o tecido prostático obstrutivo.

• Vantagens: amplamente disponível, resultados bem estabelecidos
• Desvantagens: risco de síndrome de RTU (com irrigação monopolar), sangramento, ejaculação retrógrada (~65%)
• Tempo de internação: 1-3 dias

Enucleação endoscópica (EEP)

A enucleação endoscópica da próstata é hoje considerada o procedimento de referência para próstatas de qualquer tamanho pelas EAU Guidelines 2025. Consiste em separar os lobos adenomatosos da cápsula prostática (como "descascar uma laranja") e depois morcelar o tecido na bexiga.

Vantagens da enucleação: aplicável a qualquer volume prostático (inclusive > 100 mL), menor sangramento que RTU-P, menor tempo de cateter, resultados duráveis a longo prazo.

Desvantagem: curva de aprendizado mais longa (~30-50 casos para HoLEP).

Vaporização a laser (PVP - GreenLight)

Utiliza laser de alta potência (532 nm) para vaporizar o tecido prostático. Indicada especialmente para pacientes em uso de anticoagulantes, pois apresenta excelente hemostasia.

• Vantagens: baixo sangramento, pode ser ambulatorial
• Desvantagens: não fornece tecido para análise histológica, possível necessidade de retratamento

TUIP (Incisão Transuretral da Próstata)

Indicada para próstatas pequenas (< 30 mL) com obstrução predominante no colo vesical. Consiste em uma ou duas incisões no colo vesical, sem remoção de tecido.

• Vantagens: procedimento rápido, menor risco de ejaculação retrógrada (~18%)
• Desvantagens: limitada a próstatas pequenas

Prostatectomia simples (aberta, laparoscópica ou robótica)

Indicada para próstatas muito grandes (> 80-100 mL). A via robótica (RASP) vem ganhando espaço, com menor sangramento e recuperação mais rápida que a via aberta.

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Técnicas minimamente invasivas emergentes

Nos últimos anos, surgiram diversas técnicas minimamente invasivas que buscam tratar a HPB com menor impacto na função sexual (preservação da ejaculação):

UroLift (Prostatic Urethral Lift - PUL)

Implantes que afastam os lobos prostáticos laterais, abrindo a uretra sem remover tecido.

• Indicação: próstatas 30-80 mL, sem lobo mediano proeminente
• Vantagens: preserva ejaculação (~100%), pode ser ambulatorial
• Desvantagens: resultados menos duráveis (taxa de retratamento ~13% em 5 anos), não indicada para lobo mediano

Rezum (Water Vapor Thermal Therapy)

Injeção de vapor d'água no tecido prostático, causando necrose por coagulação e redução do volume.

• Indicação: próstatas 30-80 mL, inclusive com lobo mediano
• Vantagens: preserva ejaculação (~95%), procedimento rápido (~10 min)
• Desvantagens: sintomas irritativos temporários, necessidade de cateter por ~3-7 dias

iTIND (Temporary Implantable Nitinol Device)

Dispositivo de nitinol implantado temporariamente (5 dias) que remodela o colo vesical e a uretra prostática.

• Indicação: próstatas < 75 mL
• Vantagens: preserva ejaculação, sem necessidade de cateter prolongado
• Desvantagens: dados de longo prazo ainda limitados

Aquablation (Robotic Waterjet Ablation)

Utiliza jato de água de alta pressão guiado por ultrassom robótico para remover tecido prostático.

• Indicação: próstatas 30-150 mL
• Vantagens: independente do operador (guiada por robô), preserva ejaculação em taxas superiores à RTU-P
• Desvantagens: disponibilidade limitada, risco de sangramento pós-operatório

PAE (Embolização das Artérias Prostáticas)

Procedimento realizado por radiologista intervencionista. Consiste na embolização seletiva das artérias prostáticas, causando isquemia e redução do volume.

• Indicação: pacientes com alto risco cirúrgico, próstatas muito grandes
• Vantagens: minimamente invasivo, sem anestesia geral
• Desvantagens: resultados inferiores às técnicas cirúrgicas endoscópicas, não recomendada como primeira linha pelas EAU Guidelines

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Como escolher o melhor tratamento?

A escolha do tratamento depende de vários fatores:

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Quando procurar o urologista?

Procure avaliação urológica se apresentar:

• Jato urinário fraco ou intermitente
• Necessidade de fazer força para urinar
• Acordar mais de 2 vezes à noite para urinar
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
• Urgência urinária ou perda involuntária de urina
• Sangue na urina

O diagnóstico precoce permite iniciar o tratamento adequado e prevenir complicações como retenção urinária aguda, infecções e insuficiência renal.

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Referências

1. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) — European Association of Urology, 2025.
2. Sandhu JS, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024.
3. Roehrborn CG, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic BPH: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010;57(1):123-131.
4. Gilling PJ, et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate. J Urol. 2012;187(5):1651-1655.
5. Roehrborn CG, et al. Aquablation for BPH in large prostates (80-150 cc): 3-year results from the WATER II trial. BJU Int. 2021.
6. McVary KT, et al. Rezum water vapor thermal therapy for LUTS/BPH: 5-year results. Urology. 2021.
7. Eure G, et al. Prostatic urethral lift (UroLift): 5-year results of the L.I.F.T. study. Can J Urol. 2019.
8. Bakhsh A, et al. Phosphodiesterase inhibitors for the management of lower urinary tract symptoms: a systematic review. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
9. Savin Z, et al. Lasers for Benign Prostatic Obstruction: And the Winner Is... Eur Urol. 2025.
10. Campbell-Walsh-Wein Urology, 13th Edition — Chapter on Benign Prostatic Hyperplasia. Elsevier, 2024.